事实：
甲104年6月向A保险公司投保残废照护终身保险，105年10月经桃园疗养院医师诊断患有「脑萎缩合并记忆障碍」致成残废，符合保险契约所附「残废程度与保险金给付表」（下称附表）所列2级残废等级。甲之家属遂於105年12月向A保险公司申请理赔。A保险公司以甲违反书面询问据实告知义务为由拒绝理赔，更於106年3月寄出存证信函表示依据保险法第64条第1项、第2项规定，解除上述保险契约。甲因此对A保险公司起诉请求失能保险金。

法律问题：

（一）A保险公司得否以甲违反书面据实说明义务而主张解除契约？

（二）A保险公司主张甲罹患之脑萎缩或「脑病变」疾病於保险契约签约前已发生，非属保险事故，有无理由？

（三）甲主张因「脑萎缩」或「脑病变」疾病致成残废，符合保险契约附表                           所列第2级残废，有无理由？

实务见解：

（一）甲自承在书面询问时确实未尽据实说明义务，惟保险公司於106年2月○日取得甲病历时，即知甲有上述未据实说明情事，自应依保险法第64条第3项前段规定於1个月除斥期间内行使该契约解除权。保险公司却迟於同年3月○日方寄出存证信函对甲为解约之意思表示，甲於翌日收到解约之存证信函，有保险公司提出之回执影本可稽，斯时保险公司之解除权业因除斥期间届满而消灭，自不生解约效力。

（二）原审嘱托台大医院鉴定的鉴定意见书表示：「…另外，由於与认知功能及脑神经相关之临床症状仅於105年病历上记载，102至104年间数次住院或者门诊病历皆未提及，因此自所提供之参考资料，可推论之最早已发病时间为105年。」。
本院再送台大医院的补充鉴定，询问甲就诊纪录、症状纪录、可能发病之时间点及医师最早确诊病人确诊罹患「脑萎缩」或「脑病变」之时点等回覆，及两造双方各自提出的诊断证明书等书证资料，均可证明甲罹患之「脑萎缩」或「脑病变」系发生在保险契约生效之后，因此A保险公司抗辩该疾病於保险契约生效前已发生致甲残废，非属保险事故云云，又未能提出积极证据以实其说，委无可取。

（三）甲提出桃园疗养院心理衡鉴的测验结果、该院精神科医师於105年10月开立之诊断证明书及临床失智评分量表，均足以证明甲於申请因「脑萎缩」或「脑病变」疾病致成残废，且其残废状态为因短期记忆与定向感表现明显退化，而严重影响其自我照顾功能，而合於保险契约附表所示第2级残废之审定标准。本院嘱托桃园疗养院鉴定的鉴定结果亦明确表明甲符合残废程度与保险金给付表中之残废等级2，益徵甲主张其申请理赔当时之残废等级为第2级乙节可采。

判决全文请参：司法院法学检索系统  台湾高等法院110年度保险上字第8号

事实：
甲向A保险公司投保含有理赔住院医疗保险金之医疗保险契约(下称系争保单)。甲投保二年后因精神状况异常就诊，经医师诊断为「妄想型思觉失调症」而入院复健治疗。甲复健近一年后精神情况有好转遂出院，然不到一个月时间，甲精神状况再度恶化而再次入院，此次亦是住院近一年的时间。甲於第一次出院时曾向A公司申请理赔系争保单之住院医疗保险金，A公司同意理赔。惟甲第二次出院后再向A公司申请理赔，却遭A公司以「甲前后二次住院属於同一疾病住院疗程，且住院天数合计超过契约约定最高给付日数365日」为由，拒绝理赔第二次住院医疗保险金。

法律问题：

（一）A公司主张甲带病投保，主张依保险法第127条不负给付保险金之  责，有无理由？

（二）保险契约条款「被保险人於本附约有效期间因同一疾病或伤害，或因此引起之并发症，於出院后14日内再次住院时，其各种保险金给付合计额，视为一次住院办理」，是否专以主治医师之认定为准？抑或嘱托鉴定机关判断被保险人「出院」及「住院」之必要性？

实务见解：

（一）保险法第127条之规定，属於健康保险保险人法定特别免责事由，保险人依上开规定主张免责者，当须以被保险人於保险契约订立时，已罹患保险事故之疾病为其要件，此项免责事由，自应由保险人负举证之责。
甲投保系争保单前，并无申报之精神科就医纪录，外观上亦无妄想型思觉失调症可见之徵象，客观上也没有能推诿不知得病的情况，纵甲之病历曾记载家属之主观片面表述等内容，尚难推认甲於投保前已可得知悉已患有妄想型思觉失调症。是A公司主张适用保险法第127条规定，难为可采。

（二）系争保单约定「因同一疾病或伤害，或因此引起之并发症，於出院后14日内於同一医院再次住院时，其各种保险金给付合计额，视为一次住院办理」、「因同一疾病或伤害，或因此引起之并发症，於出院后14日内再次住院时，其各种保险金给付合计额，视为一次住院办理」等语。而解释契约，固须探求当事人立约时之真意，不能拘泥於契约之文字，但契约文字业已表示当事人真意，无须别事探求者，即不得反舍契约文字而更为曲解。
依其文义显已明确约定纵以同一疾病住院，亦需「於出院后14日内於同一医院再次住院」，方属其约定「视为一次住院」之情形，故若纵为同一疾病而於出院逾14日后，复於同一医院再次住院时，即非上开文义约定所规范情形。观甲之医院诊断证明书、出席纪录及护理纪录等，客观上住院日均已逾前一次出院后之「14日」。A公司上开主张，显然是违反系争保单上述约定文字而更为曲解，实与上开约定文义不符。

A公司另主张甲无住院必要性，然本件鉴定机关之鉴定意见为：「思觉失调症患者，入住日间留院接受复健，常难谓绝对必要，但这几次住院均属合理安排。在所附病历中，并未发现关於甲出院当时状况的记录。但是，在日间留院复健疗程中，即使病情没有明显变化，因个案生活安排、工作尝试、家庭活动……等因素，出院后数星期再住院，实属常见，也符合医疗常规。因此A公司所辩即无可采。

判决全文请参：司法院法学检索系统  台湾桃园地方法院 107 年度保险字第12号

事实：
某甲至中国大陆出差，用完晚餐后回饭店休息，翌日清晨同事叫门未应，医师到现场抢救无效，在急诊病历上记载「猝死」。

法律问题：「猝死」是否属意外死而得请领意外险保险金？在国外发生「猝死」，受益人的举证责任可否减轻？

实务见解：

（一）衡诸民事诉讼法上之举证责任为一动态之观念，原非始终固著为一造之义务，就该发生於国外，远非我公权力所及，举证本属不易之保险事故，被保险人自仅需证明保险事故所致之损害确属存在，并以相当证据释明保险事故发生之经过即为已足，不宜科其过重之举证责任。

（二）系争抢救病历下方则载有：类别：（1.创伤、2.心脑血管、3.呼吸、4.消化、5.猝死、6.急性中毒、7.小儿疾病、8.转出院、9.其它）等字样，显系供初步诊断栏选填之参考。可知冯○○医师已初步排除死亡原因非上开心脑血管、呼吸、消化、小儿等疾病所致，而选填猝死。

判决全文请参：司法院法学资料检索系统 台湾高等法院100年度保险上字第26号民事判决

事实：
某甲在工作场所跌倒昏迷，送医后到院时已无生命徵象，隔日宣告死亡，医院最终诊断为「蜘蛛膜下腔出血」导致死亡。

法律问题：被保人是先跌倒再昏迷或先昏迷再跌倒？「蜘蛛膜下腔出血 」是外来突发因素（意外）抑或内在因素所导致？受益人得否请求意外死亡保险金？

实务见解：

（一）鉴定结论中所列之死亡原因甲、蜘蛛膜下腔出血。乙、疑似脑底威利氏环动脉瘤破裂。丙、工作场所跌倒事件三者间，以国际惯例即医界的通论来排列，为丙产生乙，乙产生甲，甲产生死亡，故丙为死亡肇因。

（二）再参酌被保险人於事故发生时，是在其惯常之场所工作，且有掉入水池之伤害，然依被保险人之病例纪录显示，其头部并无外伤，显示其伤害并非直接外力伤害，应系步伐不稳健，而不小心落入水池，并於落水的一瞬间，情绪很紧张，致血压飙高，引发一时性的高血压，而导致其动脉瘤的破裂。而被保险人跌入水池，系因其脚步不稳健所致，非人为故意，故堪认导致其死亡之原因仍应属意外。

判决全文请参：司法院法学资料检索系统 台湾苗栗地方法院101年度保险字第1号民事判决

事实：
某乙在住家楼梯间因呼吸性休克不幸死亡，其「团体伤害保险」受益人某甲向保险公司请求保险金时，遭保险公司以「某乙系因服用安眠药并发支气管肺泡肺炎导致呼吸性休克死亡，则呼吸性休克及肺炎应系其自身疾病所引起；参以某乙原有多次服用过量药物自杀之举，实有因自杀而服用安眠药之可能。」事故之发生并非意外，拒绝给付保险金。

法律问题：
「服用多重镇静安眠药意识不清下，躺在楼梯加上环境因子并发支气管肺泡肺炎加速死亡」，属於自身疾病或意外事故？

实务见解：
（一）保险法131条所指之「意外伤害」，指「非由疾病引起之外来突发事故所致者」，其并未排除因被保险人个人身体内在因素与外在事故，竞合造成之伤残或死亡事故。从而，系争保险契约内容既指「意外」系「非由疾病引起之外来突发事故」，亦应认未排除因被保险人个人身体内在因素与外在事故，竞合造成之伤残或死亡事故。

（二）在有多数原因竞合造成伤残或死亡事故之情形时，应侧重於「主力近因原则」，个案客观认定是否被保险人身体内在原因（如罹犯疾病、细菌感染、器官老化衰竭等）以外之其他外来性、突发性、不可预知性等因素，始为造成意外伤残或死亡事故之主要有效而直接之原因。

（三）参法医所检验后函覆法院内容可知，本件某乙死亡原因系：(1)多重镇静安眠药使用；(2)仰躺在楼梯姿势导致并发支气管肺泡肺炎；(3)呼吸性休克，上开各环节均系造成江素珠死亡之竞合原因。
则依前揭「主力近因原则」，某乙服用多重镇静安眠药为死亡之「导因」；某乙意外仰躺在楼梯间此一环境、姿势因子始为诱发支气管肺泡肺炎，以致呼吸性休克死亡之主要、有效、直接原因，自属意外事故。

（四）被保险人倘非老化、病死及细菌感染，原则上即应认系意外，保险公司如欲抗辩其非属意外，甚至认为某乙有意使服用多重镇静安眠药物之副作用产生、为自杀而过量服用多重镇静安眠药物，自应就其抗辩之事实负证明之责。

判决全文请参：司法院法学资料检索系统 台湾高等法院105年度保险上易字第11号民事判决

事实：
被保险人甲生前向OO保险公司投保人寿险、健康险及意外险。104年在A医院就医时，主治医师怀疑甲有颅内肿瘤而建议甲接受内视镜肿瘤切片检查术。岂料甲在接受切片检查时却发生脑血管破裂导致大出血而紧急转送B医院，然二日后仍因此脑内大出血而死亡。受益人就此事故向OO保险公司申请理赔，OO保险公司仅给付身故人寿保险金及医疗保险金，却拒绝给付意外死亡保险金。受益人乃至本事务所寻求法律协助。

法律问题：
「在医院进行切片检查发生脑血管破裂大出血而死亡」是否属意外死亡？得否请领意外死亡保险金？

处理经过：
本事务所乃代受益人发函与OO保险公司，OO保险公司收受本事务所律师函后，同意本事务所之法律见解，遂给付全额意外死亡保险金100万元予受益人。律师函全文如下(为保护当事人隐私，将足以辨识双方之个别资料除去)：

受文者：OO保险股份有限公司
负责人：OOO
发文日期：105年O月O日
发文字号：105年律清字第OOOOO号
附件：如附

主旨：为函请 贵公司於收函后10日内，速依说明栏内所揭事项办理，以免讼累，请查照。

说明：
一、据当事人OOO先生来所委称：「

（一）缘吾等2人为被保险人OOO之受益人。被保险人生前以自身向OO保险股份有限公司投保「OOO保险(下称人寿险)」（保单号码：XXXX）及「OO人身意外伤害保险附约(下称意外险)」（保单号码：XXXX），保险期间自民国OO年O月O日起生效。意外险部分保险金额为新台币（下同）100万元，指定受益人为吾等2人【附件1】。按被保险人於104年O月O日在A医院接受鼻腔内视镜肿瘤切片检查术时，发生不可预期的大量脑动脉出血，虽经紧急转送B医院进行后续治疗，仍因「脑出血」而於104年O月O日死亡【附件2】。吾等2人依双方保约约定於104年O月O日检具相关文件向OO保险公司申请理赔保险金，惟OO保险公司於同年O月O日仅给付人寿保险金及医疗保险金，而未给付意外险保险金。嗣后吾等2人再电联OO保险公司，该公司理赔人员以死亡证明书仅记载「脑出血」，并无外来事故为由拒绝给付意外险之100万元保险金。

（二）按被保险人於104年O月O日在A医院接受鼻腔内视镜肿瘤切片检查术时，发生不可预期的大量内颈动脉出血，进而於10日后因该脑动脉出血恶化而死亡，此有A医院病历、B医院病历、诊断证明书及死亡证明书可凭，足证被保险人之死因为外来突发事故：

1、由A医院出院病历摘要单记载：「住院治疗经过 ……,prepare for(1)……(2)sinus tumor biopsy. Then much active bleeding when sinus tumor biopsy was noted in OR.（中译：当进行鼻腔内视镜肿瘤切片检查术时，出现许多积极性出血。）」、A医院出院病历记载：「……. However, massive bleeding occurred during biopsy. Therefore she was transferred to this ER where CT showed diffused SAH. Traumatic CC fistula was diagnosed. After emergent left ICA embolism,… （中译：在切片过程中发生大量出血，经转送到急诊室后以电脑断层摄影检查显示弥漫性蜘蛛膜下腔出血，诊断为创伤性颈动脉海绵体廔管，接著进行左内颈动脉栓塞术，…） 」【附件3】可知：被保险人系接受鼻腔内视镜肿瘤切片检查术时，遭意外划破左内颈动脉而造成大出血。

2、10日后即同年O月O日B医院开立之死亡证明书载明：「(十一)死亡原因：甲、脑出血」，参诸前诸病历内容可知：造成被保险人脑出血死亡，其原因是A医院医师为被保险人进行鼻腔切片检查时意外划破其内颈动脉所引起。

3、死亡证明书之死亡原因栏固仅记载「脑出血」，惟，如车祸等外来事故后续都会导致被保险人脑出血而死亡，OO保险公司有医疗顾问，如审视诊断证明书或调阅病历内容即可轻易知悉被保险人脑出血的原因乃「切片检查」此外来事故导致不可预期的脑出血，故OO保险公司拒绝理赔意外显非有理由。

（三）被保险人发生系争医疗意外事故进而导致死亡，依据金管会修正伤害保险示范条款内容、历来法院见解，皆肯认医疗意外事件得请领伤害保险之保险金，详述如下：

1、观诸87年8月7日财政部所核准之新条款在第7条除外责任，已将「九、因药物过敏或其他医疗所致者」之规定予以删除，台湾高等法院96年度保险上字第24号及96年度保险上易字第3号等民事判决书依据金管会上开示范条款修正除外责任内容后阐示：因医疗所致之意外伤害或引起其他疾病而致死亡，已不属於除外责任而应理赔。系争意外险附约第9条除外责任条款亦确无「因药物过敏或其他医疗所致者」此约定。

2、另与本件事实类似之案例，台湾高等法院台中分院96年度保险上字第5号民事判决认为：「…，黄○○之死亡，乃由於非本身疾病所引起之医师误伤其动脉致破裂而不自知，又不知依动脉破裂出血予以紧急救治之外来事故所造成，则无论医师有无医疗疏失，应否负过失责任，均应属之。」

3、依据最高法院102 年台上字第 1023 号、102 年台上字第 578 号及103 年台上字第 1465 号等民事判决要旨揭橥：「…，惟受益人如证明该事故确已发生，且依经验法则，其发生通常系外来、偶然而不可预见者，应认其已尽证明之责。於此情形，保险人如抗辩其非属意外，自应就其抗辩之事实（老化、疾病及细菌感染）负证明之责，始符合举证责任分配之原则。换言之，基於公平原则应减轻受益人之举证责任；被保险人倘非老化、病死及细菌感染，原则上即应认系意外。」等文足认：吾等2人已证明被保险人系因「切片检查造成动脉破裂大出血而死亡」，已就「意外」尽举证责任。

（四）为此，吾等2人特委请 贵大律师发函敬告OO保险公司，请该公司於函到10日内与 贵大律师联系汇入理赔金事宜或协商理赔金额(电话：03-3478776)。如逾期仍置之不理，吾等2人将委请 贵大律师进行法律诉追，届时除将诉请全额保险金外，并将一并请求年利率一分之迟延利息及诉讼相关费用，以维护本人权益。」云云等语前来。

二、相应函达，敬请查照见覆，幸勿自误为祷。

事实：
被保险人甲生前向A保险公司投保团体伤害保险契约。101年某月某日凌晨在中国大陆广州市宿舍内就寝前与友人聊天，随后至浴室因地面湿滑不慎滑倒，后脑部2度直接撞击地面引起不断呕吐、呼吸困难，友人乃拨打电话呼叫救护车。待数十分钟后救护车到达时，被保险人已无生命徵象，医护人员虽当场抢救40多分钟仍宣布死亡。
嗣后当地卫生局某医师到现场相验遗体后，在「致死的主要疾病诊断」栏下仅记载「猝死」二字，但有口头向家属说明被保险人脖子及耳后皆有瘀青发黑，推断是后脑部撞击地面造成内出血所致等语。嗣后受益人依保约向A保险公司申请给付意外伤害身故保险金3百万元。然而A保险公司审查后，略以被保险人之死亡原因为「猝死」，无法证明符合保单条款「所谓意外伤害事故，指非由疾病引起之外来突发事故。」之约定，因此拒绝理赔。受益人乃至本所请求法律协助。

法律问题：
死亡原因记载「猝死」，是否必然属因疾病死亡而无主张意外死亡之空间？

处理经过：
本事务所代表受益人於102年6月初对A保险公司提起诉讼，经本事务所提出医疗纪录向法院说明被保险人非因疾病死亡、传唤证人证明事故的「外来性」以及援引最高法院有关「举证责任减轻」之相关法律见解后，双方於102年11月初达成诉讼上和解：A保险公司同意给付保额之90%即270万元予受益人。

(桃园地方法院102年度保险字第7号给付保险金事件)

事实：
甲任职的公司为员工向A保险公司投保非执行职务之团体伤害保险，身故保险金额为新台币500万元。甲於109年8月发生车祸，6日后因嗜睡及食欲差而送急诊，经医院诊断为「头部外伤并双侧额叶及左侧颞叶颅内出血并左额叶硬膜下血肿」，随即入住加护病房并为病危通知，当天即因解尿问题而放置导尿管。后甲出院转往护理之家，导尿管虽曾一度移除，但终因甲无法自行解尿而再重新置放导尿管，并开立药物服用。同年10月，甲因全身无力并左下肢水肿送急诊，於同年11月因严重败血症引发感染而死亡。医院开立甲之死亡证明书，死亡原因记载为「感染性动脉瘤合并左髂骨肌脓疡」。甲之继承人向A公司申请理赔保险金，A公司以甲之死因非上述保约之意外事故，不在承保范为由而拒绝理赔。

法律问题：

（一）保险法第131条与保险契约所谓意外事故，是否包含被保险人身体内在因素与外在事故竞合或共同造成的伤残或死亡？

（二）本件甲之死亡证明书内直接死因谨记载「感染性动脉瘤合并左髂骨肌脓疡」，并未记载车祸。甲之死亡与「车祸」之间有无因果关系？

实务见解：

（一）所谓「外来突发之意外事故」，系指自身以外之事故，且事发突然无法防范者而言，并未排除因被保险人个人身体内在因素与外在事故，竞合造成之伤残或死亡。若被保险人之死亡结果，系由内在与外来突发事故竞合肇致时，依上开说明，即应判断外来事故是否为主要或重要原因，以决定保险人是否应负保险赔偿之责。

（二）A公司虽抗辩甲死亡原因为「感染性动脉瘤合并左髂骨肌脓疡」，车祸事故造成之「陈旧性脑内出血」非造成甲死亡事故之主要直接原因。惟本件就甲之死亡原因及因果关系嘱托鉴定，鉴定结果略认甲可能因车祸创伤机转导致颅内出血，造成意识障碍和影响排尿功能反射而造成尿液滞留，因同时有摄护腺肥大使得尿液滞留症状更为明显。甲之意识状态经治疗后有进步，然日常生活尚需他人照料，排尿功能尚未恢复仍需仰赖尿管引流，排尿功能异常和导尿管置放皆会增加泌尿道感染之机率，甚至恶化至败血性休克，而认定有医学上因果关联性。
甲若无遭遇车祸事故致创伤性颅内出血，即无可能发生后续一连串变化而致死亡之结果，车祸事故所导致之创伤性颅内出血与死亡结果间，不仅有医学上之条件关联，符合因果关系理论，且依经验法则、论理法则来看，亦有相当性存在，足认车祸事故导致之创伤性颅内出血与死亡结果间存在相当因果关系。
准此，甲死亡之主要、重要原因应包括车祸事故造成之创伤性颅内出血，治疗期间泌尿道感染，到感染性动脉瘤合并左髂骨肌脓疡发生至败血性休克，至发生死亡结果，整个过程均为死亡结果之主要、重要原因，非仅甲内在原始疾病及自身状况而已，揆诸前开说明，甲之死因应符合保险法第131条及系争保约所称之意外伤害，被告自应负理赔责任。

判决全文请参：司法院法学资料检索系统   台湾台北地方法院111年度保险字第49号

事实：
甲向A保险公司投保个人伤害保险，向B保险公司投保终身寿险并附加意外险及综合保障，甲任职的公司亦向C保险公司投保雇主补偿责任保险。嗣甲某日下班骑机车返家时，与一旁违规停放之小货车发生碰撞，甲虽送医急救仍於当日不治身亡。甲之保险受益人向上述三家保险公司请求给付保险金，然三家保险公司均以因甲在医院抽血之血液酒精浓度检测值超过法定标准为由，主张除外责任约定拒绝给付，然甲之家属否认甲发生车祸前有饮酒，并主张医院之检验方法不准确，因此向法院起诉3家保险公司请求给付意外死亡保险金。

法律问题：

（一）甲有无酒后驾车且其血液中酒精浓度逾法定标准，此事实应由何方当      事人负举证责任？

（二）甲於发生车祸后至死亡前，医院有对甲抽血以免疫酵素分析法检测血       液中酒精浓度，该检测值是否可能出现伪阳性？

实务见解：

（一）经查本件甲之保险受益人依约请求保险公司给付保险金，既已举证证明其权利发生要件事实即甲确实因非由疾病所引起之外来突发事故死亡，则保险公司依约即应给付保险金。保险公司辩称本件有除外责任事由而拒绝理赔，即应举证证明其权利障碍要件事实即甲酒后骑车且其血液中酒精浓度已逾法定标准，而非由甲之保险受益人证明甲并无酒后骑车情事。
另保险公司虽辩称依车祸当时两车碰撞位置与毁损状态所示，甲驶经直行宽敞道路未减速或煞车，显系高速行驶、完全无煞车之异常驾驶行为，已超出平日劳动后所生疲劳对驾驶行为所产生之影响，且甲曾有酒驾公共危险犯罪前科，足见其饮酒后仍可骑乘机车云云。然甲於车祸发生当日有无过度疲劳，以及曾有公共危险犯罪前科等情，均不足以证明甲当天系因酒后骑车导致车祸发生。

（二）本件经台湾大学医学院暨附设医院毒药物鉴定暨检验中心（下称台大医学院）第1次鉴定认为，医院系以生化法检验甲之血液中酒精浓度，因生化法不具有酒精检验的特异性，虽然抽血时间距离死亡时间可能很短，但因为人休克所产生的乳酸也可在短时间内产生累积，此案没有特异性高的检验结果，故无法判断甲是否有饮酒。甲血液中乳酸以及其他可能影响该方法测定血液中酒精浓度的物质浓度，的确可能会导致血液中酒精浓度检测高达上开数值，该浓度可能为伪阳性反应。使用免疫酵素分析法检验血中酒精浓度，检验数值结果会受到乳酸及乳酸去氢酶干扰，所以有可能造成处於休克或死亡状态病人的血液中无酒精或远低於法令标准，检测结果却出现血中酒精值超过法令标准的问题。有台大医学院函附鉴定（谘询）案件回覆书可按（见原审卷一第250至252页）。
本件再送台大医学院第2次鉴定，此次鉴定足证甲之血液检验报告系依酵素分析法做成，该方法仅足以为筛检性诊断，并非确认性诊断，故其检测乙醇数值有伪阳性可能，并不足以证明甲生前酒后驾车致发生车祸事故。

判决全文请参：司法院法学资料检索系统   台湾高等法院108年度保险上字第23号判决

事实：
某甲於98年12月发生车祸前前患有腰椎退化旧疾，於95年11月9 日接受腰椎第4、5 节减压、骨融和及固定手术后，可以行走、正常工作，并固定至卫生署新竹医院门诊追踪。但自98年12月14日发生车祸后，造成左下肢疼痛、无力、行走困难，经肌电波及神经传导检查显示神经根病变更严重，向三家保险公司请领残废给付皆遭拒绝。

法律问题：保险公司主张某甲之现存伤病未构成「残废程度与保险金给付表」第7级残废，以及现存伤病是其原有旧疾恶或所致，与系争车祸无关联性，有无理由？

实务见解：

（一）本案法院判决3家保险公司共应给付被险保人新台币532万元。

（二）法院采认被保险人诊治医师之到庭证词，认定原告所罹外伤性腰椎损伤合并左侧第五腰椎神经根损伤之伤害，系98年12月14日车祸所致之意外伤害，换言之，与原告於98年7 月2 日向被告全球人寿投保前之疾病无因果关系；原告所受前开伤害，已符合两造保险契约附表第1 项神经第1-1-4 项内容之第7 级残废，及第9 项下肢第9-4- 10 项内容第7 级残废程度，原告得请求理赔金百分之80。

判决全文请参：司法院法学资料检索系统 台湾新竹地方法院101年度保险字第10号民事判决

事实：
某甲於98年12月发生意外工伤，自99年2 月26日至100 年4 月20日止，持续在医院治疗后，诊断证明书证实其右手姆指、食指、中指及无名指共4 指之中手指节关节活动仍仅余18度、45度、25度、30度；右手手指已丧失生理运动范围二分之一以上。某甲向某保险公司主张已符合团体伤害保险单示范条款「残废程度与保险金给付表」第8-4-4 项「一手拇指、食指及其他任何手指，共有4 指永久丧失机能者」之第8 级残废，应获保险金额30% 即90万元之给付，却遭该保险公司拒绝。

法律问题：保险公司主张：
（一）被保险人虽有工伤，但与其手指活动相关之骨骼、肌肉及神经组织皆无明显之损伤，依临床医学实务判断应不致丧失活动范围二分之一以上；
（二）另经查访原告活动，原告可正常骑乘机车，右手可握加油手把，且能以右手握住机车车身后，在平地上将机车架立，实难认原告右手手指实际活动程度与其所提供之残废诊断证明内容相符，而符合保险残废项目；
（三）被保险人日后仍有恢复可能，不符合残障标准。有无理由？

实务见解：

（一）依鉴定结果，病患洪○○系罹患右手关节囊肌腱粘黏，致手指活动度受损。

（二）依据检附之光碟录影纪录，病患可骑乘机车及独立停妥机车，此与鉴定结果认为该病患右手拇指、食指、中指及无名指等四指活动丧失生理范围二分之一以上，以及右手腕丧失生理运动范围二分之一以下之结果并无矛盾，系因病患之右手仍有部分功能可抓握。

（三）机能永久丧失及显著障害之判定，以被保险人於意外伤害事故发生之日起，并经6 个月治疗后的结果为基准判定，但立即可判定者不在此限（参见系争保险契约「残废程度与保险金给付表」「注10-1」、「注15-1」）。本件原告自事故发生日起经治疗6 个月，其右手拇指、食指、中指及无名指等4 指既已丧失生理运动范围二分之一以上，依据系争保险契约「残废程度与保险金给付表」，自已符合第8-4-4 项之残废等级第8 级标准。

判决全文请参：司法院法学资料检索系统 台湾苗栗地方法院101年度保险字第5号民事判决

事实：
被保险人甲向被保险公司投保平安意外伤害险，保险金额合计为480万元，嗣於101年4月发生车祸意外，经医院於诊断为「因股骨闭锁性骨折，术后未完全愈合，右下肢无力，遗存显著运动障碍，须持杖步行，无法蹲下，劳动力比一般人明显低下」，向保险公司申请理赔。
遭保险公司以甲肢体障碍状况系因其本身患有脊椎侧弯所致，应属疾病而非意外；且上诉人肢体障碍状况不符合保单「残废程度与保险金给付表」所列之事项，拒绝理赔。

法律问题

（一）诊断证明书记载之右下肢伤势是否必须完全吻合保险单「残废程度与保险金给付表」附表各项次所载文字内容，始得请求残废保险金？抑或只要残废之「严重程度」相当，即得请求残废保险金？

（二）甲如有符合上项之残废程度，是否系因101年4月发生车祸意外事故所致？

实务见解：

（一）系争保险契约附表将残废分为9级75项，则甲之残废程度究须与系争附表所列级距文字完全吻合，始有保险金给付；抑或其残废程度在系争附表1至9级之间亦属系争保险契约之承保范围，非无疑义。

被保险人甲下肢各关节丧失生理运动范围程度较附表第9-4-13项次之第9级残废程度为严重，而尚不及附表第9-4-10项次之第7级残废程度。其障碍程度事实上已相当於附表所定下肢机能障害之程度，如仅因未能符合附表所列残废级距之文字说明，即认非属保险承保之范围，显有违系争保险契约之本旨；并与一般投保人之合理期待不符而不利於被保险人，依疑义有利於被保险人之解释原则，应认甲之下肢机能障害程度亦包含在系争保险契约承保之范围内。（另参照最高法院103年台上字第1721号判决意旨）

摘要：只要被保险人残废之严重程度与残废给付表附表某项次相当，即得依该项次所定之比例请求残废保险金额，不必吻合附表所列残废级距之文字说明。

（二）保险事故纵使有多数发生原因，只要其中一者属保险契约承保范围，基於保险契约之主要目的在於补偿被保险人因不可预料或不可抗力之事故所致之损害，保险公司即应负保险金理赔之责。甲虽原罹有腰椎慢性神经根病变之疾病，然如未发生系争意外事故之伤害，仍不致造成其右下肢机能障害达附表所定第9级残废程度，是应认甲之右下肢残障与其因车祸意外事故致股骨骨折之伤害间，具有相当因果关系。

摘要：若身体某部位在发生意外事故前已罹患某固有疾病尚但未达残废程度，发生意外事故后该身体部位之病情始恶化达到残废程度，则「意外事故」与「该身体部位呈残废状态」两者间仍有因果关系。

判决全文请参：司法院法学检索系统 台湾高等法院104年保险上字24号

事实：
某甲车祸受伤，治疗后仍有两侧肢体不全性瘫痪、平衡功能障碍、认知功能障碍，日常生活无法自理，部分需人协助等情，向乙保险公司依强制汽车责任保险请求给付保险金。两方对某甲情况所属之残废级别认定产生争执（某甲主张2级；保险公司主张7级），经诉讼厘清后乙保险公司同意依某甲之主张为给付，惟仍拒绝支付迟延给付保险金之迟延利息。

法律问题：
（一）保险公司是否得以金融消费者评议中心的评议结果，作为拒绝理赔之正当理由？
（二）「对保险给付之内容有疑虑并在讼争中」，是否可作为保险公司因不可归责於己之事由迟延给付保险金，故不需给付迟延利息之正当事由？

实务见解：
（一）本件财团法人金融消费者评议中心顾问医师根据A、B医院在系争车祸事故发生6个月后所出具诊断证明书，皆提及原告现有多重神经障碍及日常生活无法自理，理应符合第2级残障等级。但被告保险公司回覆之意见，并非认定某甲现存神经学症状能从事轻便工作，或完全不符合第2级或第3级残障等级；而是对於某甲之严重程度缺乏可以定量的量表疑义，未提供「简易智能状态测验（MMSE）」报告、「魏氏成人智力测验」（WAIS）或「临床失智评估量表」（CDR），尚难认定某甲符合障害项目第2等级等语，拒绝依第2级别为残障给付。

（二）
1、按保险法第34条第二项规定：「保险人因可归责於自己之事由致未在前项规定期限内为给付者，应给付迟延利息年利一分。」保险公司是否可归责，即应从有利於请求权人方面为解释，亦即除非有具体原因可认保险公司迟延给付乃属不可归责，否则尚不得仅以其对讼争之保险给付有所怀疑，即认其不可归责而得免除其给付迟延利息之责任。
2、查前述A、B医院出具之诊断证明书已足证某甲符合第2级残障等级，某甲复於102年5、6月提供「简易智能状态测验（MMSE）」及「魏氏成人智力测验」（WAIS）等相关证明文件，乙保险公司自得开始为调查、估算之程序，确定理赔范围并据以判断核付保险金。但乙保险公司以两造间关於被告残废程度仍有争执，於C医院102年12月提出鉴定函覆后，始於103年3月给付保险金，自属因可归责於自己之事由，未在法定期限内为保险给付，以防止保险公司以调查程序为藉口，迟不确定是否赔偿及赔偿范围。

判决全文请参：司法院法学检索系统 台湾新竹地方法院103年度保险字第5号民事判决