上善聯合法律-呂清雄律師事務所

某甲於103年O月OO日向被告乙投保終身壽險（下稱系爭保險契約），並附加人身意外保險、意外傷害一至六級傷殘補償保險附加條款等附約（下分稱系爭A附約、系爭B附加條款，合稱系爭附約）。嗣甲於108年O月OO日進行接受右側頸動脈體腫瘤切除手術（下稱系爭手術），因系爭手術致不可預期之血栓，進而左側偏癱，自屬不可預期之意外傷害。甲後於109年O月OO日被診斷為永久失能。

甲依上述事實主張符合系爭A附約所訂之第二級失能及系爭B附加條款，乙應給付原告失能保險金90萬元及意外傷殘補償保險金60萬元，共150萬元。乙則抗辯：系爭手術相關醫療人員之醫療行為並無疏失，甲發生血栓致腦梗塞之結果乃係現在醫療技術本身即可能存在之風險，而此等風險於原告接受手術之初即知悉其發生機率為5至10%，並非不可預期或事先防範之偶發事故，不符「意外」之要件。

法律問題：甲手術後因血栓致腦梗塞而偏癱，是否屬於系爭附約所指之「意外傷害事故」？

實務見解：

（一） 系爭A附約第5條第2項約定：「前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」，第7條第1項約定：「被保險人於本附約有效期間內遭遇第5條約定的意外傷害事故...，本公司給付殘廢保險金」。意外傷害保險係承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，人之傷害或死亡，其原因一為來自內在原因（如器官老化、疾病及細菌感染），另一則為外來事故（意外事故）即內在原因以外之一切事故，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。換言之，被保險人倘非因老化、疾病及細菌感染而生保險事故，原則上即應認係意外(最高法院102年度台上字第1023號民事判決參照)。

（二） 系爭手術同意書所附周邊動脈血管手術說明事項，雖記載手術有腦血管病變（即腦中風、腦出血）或缺氧性腦病變之併發症機率約5至10%，但亦特別註記合併症發生之機率及嚴重度，依病人本人疾病而有不同等語(見函證2之第265頁)；本件上訴人手術時年僅OO歲，OO醫院依病人臨床理學檢查、影像檢查、整體體能狀態，確認顱內血液循環無異常，且無其他心血管高風險因子，術前評估發生腦梗塞併發症機率較低，OO醫院醫師依常規建議其接受系爭手術，並無預期會發生手術併發症，故其出具之診斷證明書上記載該併發症為不可預期(見上證4之第45至46頁)，OO醫院108年11月4日診斷證明書即記載：手術過程因不可預期產生的血栓導致偏癱(見原證2)；相較於存在諸多手術高風險因子（如高齡、心血管相關疾病及長期抽菸喝酒等）之個案評估為可預期(見上證4之第45至46頁)，堪認上訴人接受系爭手術併發血栓、腦梗塞致左側偏癱，係非因疾病引起之外來突發事故，合於系爭A附約第5條第2項定義之意外傷害事故。至財團法人金融消費評議中心評議書謂上訴人左側癱瘓為手術併發症即非屬意外傷害事故，既與系爭A附約第5條第2項約定不符，本院不受拘束。