上善聯合法律-呂清雄律師事務所

事實：
甲任職的公司為員工向A保險公司投保非執行職務之團體傷害保險，身故保險金額為新台幣500萬元。甲於109年8月發生車禍，6日後因嗜睡及食慾差而送急診，經醫院診斷為「頭部外傷併雙側額葉及左側顳葉顱内出血併左額葉硬膜下血腫」，隨即入住加護病房並為病危通知，當天即因解尿問題而放置導尿管。後甲出院轉往護理之家，導尿管雖曾一度移除，但終因甲無法自行解尿而再重新置放導尿管，並開立藥物服用。同年10月，甲因全身無力併左下肢水腫送急診，於同年11月因嚴重敗血症引發感染而死亡。醫院開立甲之死亡證明書，死亡原因記載為「感染性動脈瘤合併左髂骨肌膿瘍」。甲之繼承人向A公司申請理賠保險金，A公司以甲之死因非上述保約之意外事故，不在承保範為由而拒絕理賠。

法律問題：

（一）保險法第131條與保險契約所謂意外事故，是否包含被保險人身體內在因素與外在事故競合或共同造成的傷殘或死亡？

（二）本件甲之死亡證明書內直接死因謹記載「感染性動脈瘤合併左髂骨肌膿瘍」，並未記載車禍。甲之死亡與「車禍」之間有無因果關係？

實務見解：

（一）所謂「外來突發之意外事故」，係指自身以外之事故，且事發突然無法防範者而言，並未排除因被保險人個人身體內在因素與外在事故，競合造成之傷殘或死亡。若被保險人之死亡結果，係由內在與外來突發事故競合肇致時，依上開說明，即應判斷外來事故是否為主要或重要原因，以決定保險人是否應負保險賠償之責。

（二）A公司雖抗辯甲死亡原因為「感染性動脈瘤合併左髂骨肌膿瘍」，車禍事故造成之「陳舊性腦内出血」非造成甲死亡事故之主要直接原因。惟本件就甲之死亡原因及因果關係囑託鑑定，鑑定結果略認甲可能因車禍創傷機轉導致顱內出血，造成意識障礙和影響排尿功能反射而造成尿液滯留，因同時有攝護腺肥大使得尿液滯留症狀更為明顯。甲之意識狀態經治療後有進步，然日常生活尚需他人照料，排尿功能尚未恢復仍需仰賴尿管引流，排尿功能異常和導尿管置放皆會增加泌尿道感染之機率，甚至惡化至敗血性休克，而認定有醫學上因果關聯性。
甲若無遭遇車禍事故致創傷性顱内出血，即無可能發生後續一連串變化而致死亡之結果，車禍事故所導致之創傷性顱内出血與死亡結果間，不僅有醫學上之條件關聯，符合因果關係理論，且依經驗法則、論理法則來看，亦有相當性存在，足認車禍事故導致之創傷性顱内出血與死亡結果間存在相當因果關係。
準此，甲死亡之主要、重要原因應包括車禍事故造成之創傷性顱内出血，治療期間泌尿道感染，到感染性動脈瘤合併左髂骨肌膿瘍發生至敗血性休克，至發生死亡結果，整個過程均為死亡結果之主要、重要原因，非僅甲內在原始疾病及自身狀況而已，揆諸前開說明，甲之死因應符合保險法第131條及系爭保約所稱之意外傷害，被告自應負理賠責任。

判決全文請參：司法院法學資料檢索系統   臺灣臺北地方法院111年度保險字第49號