上善聯合法律-呂清雄律師事務所

事實：
甲向A保險公司投保含有理賠住院醫療保險金之醫療保險契約(下稱系爭保單)。甲投保二年後因精神狀況異常就診，經醫師診斷為「妄想型思覺失調症」而入院復健治療。甲復健近一年後精神情況有好轉遂出院，然不到一個月時間，甲精神狀況再度惡化而再次入院，此次亦是住院近一年的時間。甲於第一次出院時曾向A公司申請理賠系爭保單之住院醫療保險金，A公司同意理賠。惟甲第二次出院後再向A公司申請理賠，卻遭A公司以「甲前後二次住院屬於同一疾病住院療程，且住院天數合計超過契約約定最高給付日數365日」為由，拒絕理賠第二次住院醫療保險金。

法律問題：

（一）A公司主張甲帶病投保，主張依保險法第127條不負給付保險金之  責，有無理由？

（二）保險契約條款「被保險人於本附約有效期間因同一疾病或傷害，或因此引起之併發症，於出院後14日內再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理」，是否專以主治醫師之認定為準？抑或囑託鑑定機關判斷被保險人「出院」及「住院」之必要性？

實務見解：

（一）保險法第127條之規定，屬於健康保險保險人法定特別免責事由，保險人依上開規定主張免責者，當須以被保險人於保險契約訂立時，已罹患保險事故之疾病為其要件，此項免責事由，自應由保險人負舉證之責。
甲投保系爭保單前，並無申報之精神科就醫紀錄，外觀上亦無妄想型思覺失調症可見之徵象，客觀上也沒有能推諉不知得病的情況，縱甲之病歷曾記載家屬之主觀片面表述等內容，尚難推認甲於投保前已可得知悉已患有妄想型思覺失調症。是A公司主張適用保險法第127條規定，難為可採。

（二）系爭保單約定「因同一疾病或傷害，或因此引起之併發症，於出院後14日內於同一醫院再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理」、「因同一疾病或傷害，或因此引起之併發症，於出院後14日內再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理」等語。而解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解。
依其文義顯已明確約定縱以同一疾病住院，亦需「於出院後14日內於同一醫院再次住院」，方屬其約定「視為一次住院」之情形，故若縱為同一疾病而於出院逾14日後，復於同一醫院再次住院時，即非上開文義約定所規範情形。觀甲之醫院診斷證明書、出席紀錄及護理紀錄等，客觀上住院日均已逾前一次出院後之「14日」。A公司上開主張，顯然是違反系爭保單上述約定文字而更為曲解，實與上開約定文義不符。

A公司另主張甲無住院必要性，然本件鑑定機關之鑑定意見為：「思覺失調症患者，入住日間留院接受復健，常難謂絕對必要，但這幾次住院均屬合理安排。在所附病歷中，並未發現關於甲出院當時狀況的記錄。但是，在日間留院復健療程中，即使病情沒有明顯變化，因個案生活安排、工作嘗試、家庭活動……等因素，出院後數星期再住院，實屬常見，也符合醫療常規。因此A公司所辯即無可採。

判決全文請參：司法院法學檢索系統  臺灣桃園地方法院 107 年度保險字第12號