上善聯合法律-呂清雄律師事務所

事實：
被保險人甲生前向OO保險公司投保人壽險、健康險及意外險。104年在A醫院就醫時，主治醫師懷疑甲有顱內腫瘤而建議甲接受內視鏡腫瘤切片檢查術。豈料甲在接受切片檢查時卻發生腦血管破裂導致大出血而緊急轉送B醫院，然二日後仍因此腦內大出血而死亡。受益人就此事故向OO保險公司申請理賠，OO保險公司僅給付身故人壽保險金及醫療保險金，卻拒絕給付意外死亡保險金。受益人乃至本事務所尋求法律協助。

法律問題：
「在醫院進行切片檢查發生腦血管破裂大出血而死亡」是否屬意外死亡？得否請領意外死亡保險金？

處理經過：
本事務所乃代受益人發函與OO保險公司，OO保險公司收受本事務所律師函後，同意本事務所之法律見解，遂給付全額意外死亡保險金100萬元予受益人。律師函全文如下(為保護當事人隱私，將足以辨識雙方之個別資料除去)：

受文者：OO保險股份有限公司
負責人：OOO
發文日期：105年O月O日
發文字號：105年律清字第OOOOO號
附件：如附

主旨：為函請 貴公司於收函後10日內，速依說明欄內所揭事項辦理，以免訟累，請查照。

說明：
一、據當事人OOO先生來所委稱：「

（一）緣吾等2人為被保險人OOO之受益人。被保險人生前以自身向OO保險股份有限公司投保「OOO保險(下稱人壽險)」（保單號碼：XXXX）及「OO人身意外傷害保險附約(下稱意外險)」（保單號碼：XXXX），保險期間自民國OO年O月O日起生效。意外險部分保險金額為新臺幣（下同）100萬元，指定受益人為吾等2人【附件1】。按被保險人於104年O月O日在A醫院接受鼻腔內視鏡腫瘤切片檢查術時，發生不可預期的大量腦動脈出血，雖經緊急轉送B醫院進行後續治療，仍因「腦出血」而於104年O月O日死亡【附件2】。吾等2人依雙方保約約定於104年O月O日檢具相關文件向OO保險公司申請理賠保險金，惟OO保險公司於同年O月O日僅給付人壽保險金及醫療保險金，而未給付意外險保險金。嗣後吾等2人再電聯OO保險公司，該公司理賠人員以死亡證明書僅記載「腦出血」，並無外來事故為由拒絕給付意外險之100萬元保險金。

（二）按被保險人於104年O月O日在A醫院接受鼻腔內視鏡腫瘤切片檢查術時，發生不可預期的大量內頸動脈出血，進而於10日後因該腦動脈出血惡化而死亡，此有A醫院病歷、B醫院病歷、診斷證明書及死亡證明書可憑，足證被保險人之死因為外來突發事故：

1、由A醫院出院病歷摘要單記載：「住院治療經過 ……,prepare for(1)……(2)sinus tumor biopsy. Then much active bleeding when sinus tumor biopsy was noted in OR.（中譯：當進行鼻腔內視鏡腫瘤切片檢查術時，出現許多積極性出血。）」、A醫院出院病歷記載：「……. However, massive bleeding occurred during biopsy. Therefore she was transferred to this ER where CT showed diffused SAH. Traumatic CC fistula was diagnosed. After emergent left ICA embolism,… （中譯：在切片過程中發生大量出血，經轉送到急診室後以電腦斷層攝影檢查顯示瀰漫性蜘蛛膜下腔出血，診斷為創傷性頸動脈海綿體廔管，接著進行左內頸動脈栓塞術，…） 」【附件3】可知：被保險人係接受鼻腔內視鏡腫瘤切片檢查術時，遭意外劃破左內頸動脈而造成大出血。

2、10日後即同年O月O日B醫院開立之死亡證明書載明：「(十一)死亡原因：甲、腦出血」，參諸前諸病歷內容可知：造成被保險人腦出血死亡，其原因是A醫院醫師為被保險人進行鼻腔切片檢查時意外劃破其內頸動脈所引起。

3、死亡證明書之死亡原因欄固僅記載「腦出血」，惟，如車禍等外來事故後續都會導致被保險人腦出血而死亡，OO保險公司有醫療顧問，如審視診斷證明書或調閱病歷內容即可輕易知悉被保險人腦出血的原因乃「切片檢查」此外來事故導致不可預期的腦出血，故OO保險公司拒絕理賠意外顯非有理由。

（三）被保險人發生系爭醫療意外事故進而導致死亡，依據金管會修正傷害保險示範條款內容、歷來法院見解，皆肯認醫療意外事件得請領傷害保險之保險金，詳述如下：

1、觀諸87年8月7日財政部所核准之新條款在第7條除外責任，已將「九、因藥物過敏或其他醫療所致者」之規定予以刪除，臺灣高等法院96年度保險上字第24號及96年度保險上易字第3號等民事判決書依據金管會上開示範條款修正除外責任內容後闡示：因醫療所致之意外傷害或引起其他疾病而致死亡，已不屬於除外責任而應理賠。系爭意外險附約第9條除外責任條款亦確無「因藥物過敏或其他醫療所致者」此約定。

2、另與本件事實類似之案例，臺灣高等法院臺中分院96年度保險上字第5號民事判決認為：「…，黃○○之死亡，乃由於非本身疾病所引起之醫師誤傷其動脈致破裂而不自知，又不知依動脈破裂出血予以緊急救治之外來事故所造成，則無論醫師有無醫療疏失，應否負過失責任，均應屬之。」

3、依據最高法院102 年台上字第 1023 號、102 年台上字第 578 號及103 年台上字第 1465 號等民事判決要旨揭櫫：「…，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實（老化、疾病及細菌感染）負證明之責，始符合舉證責任分配之原則。換言之，基於公平原則應減輕受益人之舉證責任；被保險人倘非老化、病死及細菌感染，原則上即應認係意外。」等文足認：吾等2人已證明被保險人係因「切片檢查造成動脈破裂大出血而死亡」，已就「意外」盡舉證責任。

（四）為此，吾等2人特委請 貴大律師發函敬告OO保險公司，請該公司於函到10日內與 貴大律師聯繫匯入理賠金事宜或協商理賠金額(電話：03-3478776)。如逾期仍置之不理，吾等2人將委請 貴大律師進行法律訴追，屆時除將訴請全額保險金外，並將一併請求年利率一分之遲延利息及訴訟相關費用，以維護本人權益。」云云等語前來。

二、相應函達，敬請查照見覆，幸勿自誤為禱。