上善聯合法律-呂清雄律師事務所

事實：
某甲車禍受傷，治療後仍有兩側肢體不全性癱瘓、平衡功能障礙、認知功能障礙，日常生活無法自理，部分需人協助等情，向乙保險公司依強制汽車責任保險請求給付保險金。兩方對某甲情況所屬之殘廢級別認定產生爭執（某甲主張2級；保險公司主張7級），經訴訟釐清後乙保險公司同意依某甲之主張為給付，惟仍拒絕支付遲延給付保險金之遲延利息。

法律問題：
（一）保險公司是否得以金融消費者評議中心的評議結果，作為拒絕理賠之正當理由？
（二）「對保險給付之內容有疑慮並在訟爭中」，是否可作為保險公司因不可歸責於己之事由遲延給付保險金，故不需給付遲延利息之正當事由？

實務見解：
（一）本件財團法人金融消費者評議中心顧問醫師根據A、B醫院在系爭車禍事故發生6個月後所出具診斷證明書，皆提及原告現有多重神經障礙及日常生活無法自理，理應符合第2級殘障等級。但被告保險公司回覆之意見，並非認定某甲現存神經學症狀能從事輕便工作，或完全不符合第2級或第3級殘障等級；而是對於某甲之嚴重程度缺乏可以定量的量表疑義，未提供「簡易智能狀態測驗（MMSE）」報告、「魏氏成人智力測驗」（WAIS）或「臨床失智評估量表」（CDR），尚難認定某甲符合障害項目第2等級等語，拒絕依第2級別為殘障給付。

（二）
1、按保險法第34條第二項規定：「保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。」保險公司是否可歸責，即應從有利於請求權人方面為解釋，亦即除非有具體原因可認保險公司遲延給付乃屬不可歸責，否則尚不得僅以其對訟爭之保險給付有所懷疑，即認其不可歸責而得免除其給付遲延利息之責任。
2、查前述A、B醫院出具之診斷證明書已足證某甲符合第2級殘障等級，某甲復於102年5、6月提供「簡易智能狀態測驗（MMSE）」及「魏氏成人智力測驗」（WAIS）等相關證明文件，乙保險公司自得開始為調查、估算之程序，確定理賠範圍並據以判斷核付保險金。但乙保險公司以兩造間關於被告殘廢程度仍有爭執，於C醫院102年12月提出鑑定函覆後，始於103年3月給付保險金，自屬因可歸責於自己之事由，未在法定期限內為保險給付，以防止保險公司以調查程序為藉口，遲不確定是否賠償及賠償範圍。

判決全文請參：司法院法學檢索系統 臺灣新竹地方法院103年度保險字第5號民事判決