上善聯合法律-呂清雄律師事務所

事實：
被保險人甲向被保險公司投保平安意外傷害險，保險金額合計為480萬元，嗣於101年4月發生車禍意外，經醫院於診斷為「因股骨閉鎖性骨折，術後未完全癒合，右下肢無力，遺存顯著運動障礙，須持杖步行，無法蹲下，勞動力比一般人明顯低下」，向保險公司申請理賠。
遭保險公司以甲肢體障礙狀況係因其本身患有脊椎側彎所致，應屬疾病而非意外；且上訴人肢體障礙狀況不符合保單「殘廢程度與保險金給付表」所列之事項，拒絕理賠。

法律問題

（一）診斷證明書記載之右下肢傷勢是否必須完全吻合保險單「殘廢程度與保險金給付表」附表各項次所載文字內容，始得請求殘廢保險金？抑或只要殘廢之「嚴重程度」相當，即得請求殘廢保險金？

（二）甲如有符合上項之殘廢程度，是否係因101年4月發生車禍意外事故所致？

實務見解：

（一）系爭保險契約附表將殘廢分為9級75項，則甲之殘廢程度究須與系爭附表所列級距文字完全吻合，始有保險金給付；抑或其殘廢程度在系爭附表1至9級之間亦屬系爭保險契約之承保範圍，非無疑義。

被保險人甲下肢各關節喪失生理運動範圍程度較附表第9-4-13項次之第9級殘廢程度為嚴重，而尚不及附表第9-4-10項次之第7級殘廢程度。其障礙程度事實上已相當於附表所定下肢機能障害之程度，如僅因未能符合附表所列殘廢級距之文字說明，即認非屬保險承保之範圍，顯有違系爭保險契約之本旨；並與一般投保人之合理期待不符而不利於被保險人，依疑義有利於被保險人之解釋原則，應認甲之下肢機能障害程度亦包含在系爭保險契約承保之範圍內。（另參照最高法院103年台上字第1721號判決意旨）

摘要：只要被保險人殘廢之嚴重程度與殘廢給付表附表某項次相當，即得依該項次所定之比例請求殘廢保險金額，不必吻合附表所列殘廢級距之文字說明。

（二）保險事故縱使有多數發生原因，只要其中一者屬保險契約承保範圍，基於保險契約之主要目的在於補償被保險人因不可預料或不可抗力之事故所致之損害，保險公司即應負保險金理賠之責。甲雖原罹有腰椎慢性神經根病變之疾病，然如未發生系爭意外事故之傷害，仍不致造成其右下肢機能障害達附表所定第9級殘廢程度，是應認甲之右下肢殘障與其因車禍意外事故致股骨骨折之傷害間，具有相當因果關係。

摘要：若身體某部位在發生意外事故前已罹患某固有疾病尚但未達殘廢程度，發生意外事故後該身體部位之病情始惡化達到殘廢程度，則「意外事故」與「該身體部位呈殘廢狀態」兩者間仍有因果關係。

判決全文請參：司法院法學檢索系統 台灣高等法院104年保險上字24號