事實：
甲104年6月向A保險公司投保殘廢照護終身保險，105年10月經桃園療養院醫師診斷患有「腦萎縮合併記憶障礙」致成殘廢，符合保險契約所附「殘廢程度與保險金給付表」（下稱附表）所列2級殘廢等級。甲之家屬遂於105年12月向A保險公司申請理賠。A保險公司以甲違反書面詢問據實告知義務為由拒絕理賠，更於106年3月寄出存證信函表示依據保險法第64條第1項、第2項規定，解除上述保險契約。甲因此對A保險公司起訴請求失能保險金。

法律問題：

（一）A保險公司得否以甲違反書面據實說明義務而主張解除契約？

（二）A保險公司主張甲罹患之腦萎縮或「腦病變」疾病於保險契約簽約前已發生，非屬保險事故，有無理由？

（三）甲主張因「腦萎縮」或「腦病變」疾病致成殘廢，符合保險契約附表                           所列第2級殘廢，有無理由？

實務見解：

（一）甲自承在書面詢問時確實未盡據實說明義務，惟保險公司於106年2月○日取得甲病歷時，即知甲有上述未據實說明情事，自應依保險法第64條第3項前段規定於1個月除斥期間內行使該契約解除權。保險公司卻遲於同年3月○日方寄出存證信函對甲為解約之意思表示，甲於翌日收到解約之存證信函，有保險公司提出之回執影本可稽，斯時保險公司之解除權業因除斥期間屆滿而消滅，自不生解約效力。

（二）原審囑託台大醫院鑑定的鑑定意見書表示：「…另外，由於與認知功能及腦神經相關之臨床症狀僅於105年病歷上記載，102至104年間數次住院或者門診病歷皆未提及，因此自所提供之參考資料，可推論之最早已發病時間為105年。」。
本院再送台大醫院的補充鑑定，詢問甲就診紀錄、症狀紀錄、可能發病之時間點及醫師最早確診病人確診罹患「腦萎縮」或「腦病變」之時點等回覆，及兩造雙方各自提出的診斷證明書等書證資料，均可證明甲罹患之「腦萎縮」或「腦病變」係發生在保險契約生效之後，因此A保險公司抗辯該疾病於保險契約生效前已發生致甲殘廢，非屬保險事故云云，又未能提出積極證據以實其說，委無可取。

（三）甲提出桃園療養院心理衡鑑的測驗結果、該院精神科醫師於105年10月開立之診斷證明書及臨床失智評分量表，均足以證明甲於申請因「腦萎縮」或「腦病變」疾病致成殘廢，且其殘廢狀態為因短期記憶與定向感表現明顯退化，而嚴重影響其自我照顧功能，而合於保險契約附表所示第2級殘廢之審定標準。本院囑託桃園療養院鑑定的鑑定結果亦明確表明甲符合殘廢程度與保險金給付表中之殘廢等級2，益徵甲主張其申請理賠當時之殘廢等級為第2級乙節可採。

判決全文請參：司法院法學檢索系統  臺灣高等法院110年度保險上字第8號

事實：
甲向A保險公司投保含有理賠住院醫療保險金之醫療保險契約(下稱系爭保單)。甲投保二年後因精神狀況異常就診，經醫師診斷為「妄想型思覺失調症」而入院復健治療。甲復健近一年後精神情況有好轉遂出院，然不到一個月時間，甲精神狀況再度惡化而再次入院，此次亦是住院近一年的時間。甲於第一次出院時曾向A公司申請理賠系爭保單之住院醫療保險金，A公司同意理賠。惟甲第二次出院後再向A公司申請理賠，卻遭A公司以「甲前後二次住院屬於同一疾病住院療程，且住院天數合計超過契約約定最高給付日數365日」為由，拒絕理賠第二次住院醫療保險金。

法律問題：

（一）A公司主張甲帶病投保，主張依保險法第127條不負給付保險金之  責，有無理由？

（二）保險契約條款「被保險人於本附約有效期間因同一疾病或傷害，或因此引起之併發症，於出院後14日內再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理」，是否專以主治醫師之認定為準？抑或囑託鑑定機關判斷被保險人「出院」及「住院」之必要性？

實務見解：

（一）保險法第127條之規定，屬於健康保險保險人法定特別免責事由，保險人依上開規定主張免責者，當須以被保險人於保險契約訂立時，已罹患保險事故之疾病為其要件，此項免責事由，自應由保險人負舉證之責。
甲投保系爭保單前，並無申報之精神科就醫紀錄，外觀上亦無妄想型思覺失調症可見之徵象，客觀上也沒有能推諉不知得病的情況，縱甲之病歷曾記載家屬之主觀片面表述等內容，尚難推認甲於投保前已可得知悉已患有妄想型思覺失調症。是A公司主張適用保險法第127條規定，難為可採。

（二）系爭保單約定「因同一疾病或傷害，或因此引起之併發症，於出院後14日內於同一醫院再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理」、「因同一疾病或傷害，或因此引起之併發症，於出院後14日內再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理」等語。而解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解。
依其文義顯已明確約定縱以同一疾病住院，亦需「於出院後14日內於同一醫院再次住院」，方屬其約定「視為一次住院」之情形，故若縱為同一疾病而於出院逾14日後，復於同一醫院再次住院時，即非上開文義約定所規範情形。觀甲之醫院診斷證明書、出席紀錄及護理紀錄等，客觀上住院日均已逾前一次出院後之「14日」。A公司上開主張，顯然是違反系爭保單上述約定文字而更為曲解，實與上開約定文義不符。

A公司另主張甲無住院必要性，然本件鑑定機關之鑑定意見為：「思覺失調症患者，入住日間留院接受復健，常難謂絕對必要，但這幾次住院均屬合理安排。在所附病歷中，並未發現關於甲出院當時狀況的記錄。但是，在日間留院復健療程中，即使病情沒有明顯變化，因個案生活安排、工作嘗試、家庭活動……等因素，出院後數星期再住院，實屬常見，也符合醫療常規。因此A公司所辯即無可採。

判決全文請參：司法院法學檢索系統  臺灣桃園地方法院 107 年度保險字第12號

事實：
某甲至中國大陸出差，用完晚餐後回飯店休息，翌日清晨同事叫門未應，醫師到現場搶救無效，在急診病歷上記載「猝死」。

法律問題：「猝死」是否屬意外死而得請領意外險保險金？在國外發生「猝死」，受益人的舉證責任可否減輕？

實務見解：

（一）衡諸民事訴訟法上之舉證責任為一動態之觀念，原非始終固著為一造之義務，就該發生於國外，遠非我公權力所及，舉證本屬不易之保險事故，被保險人自僅需證明保險事故所致之損害確屬存在，並以相當證據釋明保險事故發生之經過即為已足，不宜科其過重之舉證責任。

（二）系爭搶救病歷下方則載有：類別：（1.創傷、2.心腦血管、3.呼吸、4.消化、5.猝死、6.急性中毒、7.小兒疾病、8.轉出院、9.其它）等字樣，顯係供初步診斷欄選填之參考。可知馮○○醫師已初步排除死亡原因非上開心腦血管、呼吸、消化、小兒等疾病所致，而選填猝死。

判決全文請參：司法院法學資料檢索系統 臺灣高等法院100年度保險上字第26號民事判決

事實：
某甲在工作場所跌倒昏迷，送醫後到院時已無生命徵象，隔日宣告死亡，醫院最終診斷為「蜘蛛膜下腔出血」導致死亡。

法律問題：被保人是先跌倒再昏迷或先昏迷再跌倒？「蜘蛛膜下腔出血 」是外來突發因素（意外）抑或內在因素所導致？受益人得否請求意外死亡保險金？

實務見解：

（一）鑑定結論中所列之死亡原因甲、蜘蛛膜下腔出血。乙、疑似腦底威利氏環動脈瘤破裂。丙、工作場所跌倒事件三者間，以國際慣例即醫界的通論來排列，為丙產生乙，乙產生甲，甲產生死亡，故丙為死亡肇因。

（二）再參酌被保險人於事故發生時，是在其慣常之場所工作，且有掉入水池之傷害，然依被保險人之病例紀錄顯示，其頭部並無外傷，顯示其傷害並非直接外力傷害，應係步伐不穩健，而不小心落入水池，並於落水的一瞬間，情緒很緊張，致血壓飆高，引發一時性的高血壓，而導致其動脈瘤的破裂。而被保險人跌入水池，係因其腳步不穩健所致，非人為故意，故堪認導致其死亡之原因仍應屬意外。

判決全文請參：司法院法學資料檢索系統 臺灣苗栗地方法院101年度保險字第1號民事判決

事實：
某乙在住家樓梯間因呼吸性休克不幸死亡，其「團體傷害保險」受益人某甲向保險公司請求保險金時，遭保險公司以「某乙係因服用安眠藥併發支氣管肺泡肺炎導致呼吸性休克死亡，則呼吸性休克及肺炎應係其自身疾病所引起；參以某乙原有多次服用過量藥物自殺之舉，實有因自殺而服用安眠藥之可能。」事故之發生並非意外，拒絕給付保險金。

法律問題：
「服用多重鎮靜安眠藥意識不清下，躺在樓梯加上環境因子併發支氣管肺泡肺炎加速死亡」，屬於自身疾病或意外事故？

實務見解：
（一）保險法131條所指之「意外傷害」，指「非由疾病引起之外來突發事故所致者」，其並未排除因被保險人個人身體內在因素與外在事故，競合造成之傷殘或死亡事故。從而，系爭保險契約內容既指「意外」係「非由疾病引起之外來突發事故」，亦應認未排除因被保險人個人身體內在因素與外在事故，競合造成之傷殘或死亡事故。

（二）在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，個案客觀認定是否被保險人身體內在原因（如罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等）以外之其他外來性、突發性、不可預知性等因素，始為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因。

（三）參法醫所檢驗後函覆法院內容可知，本件某乙死亡原因係：(1)多重鎮靜安眠藥使用；(2)仰躺在樓梯姿勢導致併發支氣管肺泡肺炎；(3)呼吸性休克，上開各環節均係造成江素珠死亡之競合原因。
則依前揭「主力近因原則」，某乙服用多重鎮靜安眠藥為死亡之「導因」；某乙意外仰躺在樓梯間此一環境、姿勢因子始為誘發支氣管肺泡肺炎，以致呼吸性休克死亡之主要、有效、直接原因，自屬意外事故。

（四）被保險人倘非老化、病死及細菌感染，原則上即應認係意外，保險公司如欲抗辯其非屬意外，甚至認為某乙有意使服用多重鎮靜安眠藥物之副作用產生、為自殺而過量服用多重鎮靜安眠藥物，自應就其抗辯之事實負證明之責。

判決全文請參：司法院法學資料檢索系統 臺灣高等法院105年度保險上易字第11號民事判決

事實：
被保險人甲生前向OO保險公司投保人壽險、健康險及意外險。104年在A醫院就醫時，主治醫師懷疑甲有顱內腫瘤而建議甲接受內視鏡腫瘤切片檢查術。豈料甲在接受切片檢查時卻發生腦血管破裂導致大出血而緊急轉送B醫院，然二日後仍因此腦內大出血而死亡。受益人就此事故向OO保險公司申請理賠，OO保險公司僅給付身故人壽保險金及醫療保險金，卻拒絕給付意外死亡保險金。受益人乃至本事務所尋求法律協助。

法律問題：
「在醫院進行切片檢查發生腦血管破裂大出血而死亡」是否屬意外死亡？得否請領意外死亡保險金？

處理經過：
本事務所乃代受益人發函與OO保險公司，OO保險公司收受本事務所律師函後，同意本事務所之法律見解，遂給付全額意外死亡保險金100萬元予受益人。律師函全文如下(為保護當事人隱私，將足以辨識雙方之個別資料除去)：

受文者：OO保險股份有限公司
負責人：OOO
發文日期：105年O月O日
發文字號：105年律清字第OOOOO號
附件：如附

主旨：為函請 貴公司於收函後10日內，速依說明欄內所揭事項辦理，以免訟累，請查照。

說明：
一、據當事人OOO先生來所委稱：「

（一）緣吾等2人為被保險人OOO之受益人。被保險人生前以自身向OO保險股份有限公司投保「OOO保險(下稱人壽險)」（保單號碼：XXXX）及「OO人身意外傷害保險附約(下稱意外險)」（保單號碼：XXXX），保險期間自民國OO年O月O日起生效。意外險部分保險金額為新臺幣（下同）100萬元，指定受益人為吾等2人【附件1】。按被保險人於104年O月O日在A醫院接受鼻腔內視鏡腫瘤切片檢查術時，發生不可預期的大量腦動脈出血，雖經緊急轉送B醫院進行後續治療，仍因「腦出血」而於104年O月O日死亡【附件2】。吾等2人依雙方保約約定於104年O月O日檢具相關文件向OO保險公司申請理賠保險金，惟OO保險公司於同年O月O日僅給付人壽保險金及醫療保險金，而未給付意外險保險金。嗣後吾等2人再電聯OO保險公司，該公司理賠人員以死亡證明書僅記載「腦出血」，並無外來事故為由拒絕給付意外險之100萬元保險金。

（二）按被保險人於104年O月O日在A醫院接受鼻腔內視鏡腫瘤切片檢查術時，發生不可預期的大量內頸動脈出血，進而於10日後因該腦動脈出血惡化而死亡，此有A醫院病歷、B醫院病歷、診斷證明書及死亡證明書可憑，足證被保險人之死因為外來突發事故：

1、由A醫院出院病歷摘要單記載：「住院治療經過 ……,prepare for(1)……(2)sinus tumor biopsy. Then much active bleeding when sinus tumor biopsy was noted in OR.（中譯：當進行鼻腔內視鏡腫瘤切片檢查術時，出現許多積極性出血。）」、A醫院出院病歷記載：「……. However, massive bleeding occurred during biopsy. Therefore she was transferred to this ER where CT showed diffused SAH. Traumatic CC fistula was diagnosed. After emergent left ICA embolism,… （中譯：在切片過程中發生大量出血，經轉送到急診室後以電腦斷層攝影檢查顯示瀰漫性蜘蛛膜下腔出血，診斷為創傷性頸動脈海綿體廔管，接著進行左內頸動脈栓塞術，…） 」【附件3】可知：被保險人係接受鼻腔內視鏡腫瘤切片檢查術時，遭意外劃破左內頸動脈而造成大出血。

2、10日後即同年O月O日B醫院開立之死亡證明書載明：「(十一)死亡原因：甲、腦出血」，參諸前諸病歷內容可知：造成被保險人腦出血死亡，其原因是A醫院醫師為被保險人進行鼻腔切片檢查時意外劃破其內頸動脈所引起。

3、死亡證明書之死亡原因欄固僅記載「腦出血」，惟，如車禍等外來事故後續都會導致被保險人腦出血而死亡，OO保險公司有醫療顧問，如審視診斷證明書或調閱病歷內容即可輕易知悉被保險人腦出血的原因乃「切片檢查」此外來事故導致不可預期的腦出血，故OO保險公司拒絕理賠意外顯非有理由。

（三）被保險人發生系爭醫療意外事故進而導致死亡，依據金管會修正傷害保險示範條款內容、歷來法院見解，皆肯認醫療意外事件得請領傷害保險之保險金，詳述如下：

1、觀諸87年8月7日財政部所核准之新條款在第7條除外責任，已將「九、因藥物過敏或其他醫療所致者」之規定予以刪除，臺灣高等法院96年度保險上字第24號及96年度保險上易字第3號等民事判決書依據金管會上開示範條款修正除外責任內容後闡示：因醫療所致之意外傷害或引起其他疾病而致死亡，已不屬於除外責任而應理賠。系爭意外險附約第9條除外責任條款亦確無「因藥物過敏或其他醫療所致者」此約定。

2、另與本件事實類似之案例，臺灣高等法院臺中分院96年度保險上字第5號民事判決認為：「…，黃○○之死亡，乃由於非本身疾病所引起之醫師誤傷其動脈致破裂而不自知，又不知依動脈破裂出血予以緊急救治之外來事故所造成，則無論醫師有無醫療疏失，應否負過失責任，均應屬之。」

3、依據最高法院102 年台上字第 1023 號、102 年台上字第 578 號及103 年台上字第 1465 號等民事判決要旨揭櫫：「…，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實（老化、疾病及細菌感染）負證明之責，始符合舉證責任分配之原則。換言之，基於公平原則應減輕受益人之舉證責任；被保險人倘非老化、病死及細菌感染，原則上即應認係意外。」等文足認：吾等2人已證明被保險人係因「切片檢查造成動脈破裂大出血而死亡」，已就「意外」盡舉證責任。

（四）為此，吾等2人特委請 貴大律師發函敬告OO保險公司，請該公司於函到10日內與 貴大律師聯繫匯入理賠金事宜或協商理賠金額(電話：03-3478776)。如逾期仍置之不理，吾等2人將委請 貴大律師進行法律訴追，屆時除將訴請全額保險金外，並將一併請求年利率一分之遲延利息及訴訟相關費用，以維護本人權益。」云云等語前來。

二、相應函達，敬請查照見覆，幸勿自誤為禱。

事實：
被保險人甲生前向A保險公司投保團體傷害保險契約。101年某月某日凌晨在中國大陸廣州市宿舍內就寢前與友人聊天，隨後至浴室因地面濕滑不慎滑倒，後腦部2度直接撞擊地面引起不斷嘔吐、呼吸困難，友人乃撥打電話呼叫救護車。待數十分鐘後救護車到達時，被保險人已無生命徵象，醫護人員雖當場搶救40多分鐘仍宣布死亡。
嗣後當地衛生局某醫師到現場相驗遺體後，在「致死的主要疾病診斷」欄下僅記載「猝死」二字，但有口頭向家屬說明被保險人脖子及耳後皆有瘀青發黑，推斷是後腦部撞擊地面造成內出血所致等語。嗣後受益人依保約向A保險公司申請給付意外傷害身故保險金3百萬元。然而A保險公司審查後，略以被保險人之死亡原因為「猝死」，無法證明符合保單條款「所謂意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」之約定，因此拒絕理賠。受益人乃至本所請求法律協助。

法律問題：
死亡原因記載「猝死」，是否必然屬因疾病死亡而無主張意外死亡之空間？

處理經過：
本事務所代表受益人於102年6月初對A保險公司提起訴訟，經本事務所提出醫療紀錄向法院說明被保險人非因疾病死亡、傳喚證人證明事故的「外來性」以及援引最高法院有關「舉證責任減輕」之相關法律見解後，雙方於102年11月初達成訴訟上和解：A保險公司同意給付保額之90%即270萬元予受益人。

(桃園地方法院102年度保險字第7號給付保險金事件)

事實：
甲任職的公司為員工向A保險公司投保非執行職務之團體傷害保險，身故保險金額為新台幣500萬元。甲於109年8月發生車禍，6日後因嗜睡及食慾差而送急診，經醫院診斷為「頭部外傷併雙側額葉及左側顳葉顱内出血併左額葉硬膜下血腫」，隨即入住加護病房並為病危通知，當天即因解尿問題而放置導尿管。後甲出院轉往護理之家，導尿管雖曾一度移除，但終因甲無法自行解尿而再重新置放導尿管，並開立藥物服用。同年10月，甲因全身無力併左下肢水腫送急診，於同年11月因嚴重敗血症引發感染而死亡。醫院開立甲之死亡證明書，死亡原因記載為「感染性動脈瘤合併左髂骨肌膿瘍」。甲之繼承人向A公司申請理賠保險金，A公司以甲之死因非上述保約之意外事故，不在承保範為由而拒絕理賠。

法律問題：

（一）保險法第131條與保險契約所謂意外事故，是否包含被保險人身體內在因素與外在事故競合或共同造成的傷殘或死亡？

（二）本件甲之死亡證明書內直接死因謹記載「感染性動脈瘤合併左髂骨肌膿瘍」，並未記載車禍。甲之死亡與「車禍」之間有無因果關係？

實務見解：

（一）所謂「外來突發之意外事故」，係指自身以外之事故，且事發突然無法防範者而言，並未排除因被保險人個人身體內在因素與外在事故，競合造成之傷殘或死亡。若被保險人之死亡結果，係由內在與外來突發事故競合肇致時，依上開說明，即應判斷外來事故是否為主要或重要原因，以決定保險人是否應負保險賠償之責。

（二）A公司雖抗辯甲死亡原因為「感染性動脈瘤合併左髂骨肌膿瘍」，車禍事故造成之「陳舊性腦内出血」非造成甲死亡事故之主要直接原因。惟本件就甲之死亡原因及因果關係囑託鑑定，鑑定結果略認甲可能因車禍創傷機轉導致顱內出血，造成意識障礙和影響排尿功能反射而造成尿液滯留，因同時有攝護腺肥大使得尿液滯留症狀更為明顯。甲之意識狀態經治療後有進步，然日常生活尚需他人照料，排尿功能尚未恢復仍需仰賴尿管引流，排尿功能異常和導尿管置放皆會增加泌尿道感染之機率，甚至惡化至敗血性休克，而認定有醫學上因果關聯性。
甲若無遭遇車禍事故致創傷性顱内出血，即無可能發生後續一連串變化而致死亡之結果，車禍事故所導致之創傷性顱内出血與死亡結果間，不僅有醫學上之條件關聯，符合因果關係理論，且依經驗法則、論理法則來看，亦有相當性存在，足認車禍事故導致之創傷性顱内出血與死亡結果間存在相當因果關係。
準此，甲死亡之主要、重要原因應包括車禍事故造成之創傷性顱内出血，治療期間泌尿道感染，到感染性動脈瘤合併左髂骨肌膿瘍發生至敗血性休克，至發生死亡結果，整個過程均為死亡結果之主要、重要原因，非僅甲內在原始疾病及自身狀況而已，揆諸前開說明，甲之死因應符合保險法第131條及系爭保約所稱之意外傷害，被告自應負理賠責任。

判決全文請參：司法院法學資料檢索系統   臺灣臺北地方法院111年度保險字第49號

事實：
甲向A保險公司投保個人傷害保險，向B保險公司投保終身壽險並附加意外險及綜合保障，甲任職的公司亦向C保險公司投保僱主補償責任保險。嗣甲某日下班騎機車返家時，與一旁違規停放之小貨車發生碰撞，甲雖送醫急救仍於當日不治身亡。甲之保險受益人向上述三家保險公司請求給付保險金，然三家保險公司均以因甲在醫院抽血之血液酒精濃度檢測值超過法定標準為由，主張除外責任約定拒絕給付，然甲之家屬否認甲發生車禍前有飲酒，並主張醫院之檢驗方法不準確，因此向法院起訴3家保險公司請求給付意外死亡保險金。

法律問題：

（一）甲有無酒後駕車且其血液中酒精濃度逾法定標準，此事實應由何方當      事人負舉證責任？

（二）甲於發生車禍後至死亡前，醫院有對甲抽血以免疫酵素分析法檢測血       液中酒精濃度，該檢測值是否可能出現偽陽性？

實務見解：

（一）經查本件甲之保險受益人依約請求保險公司給付保險金，既已舉證證明其權利發生要件事實即甲確實因非由疾病所引起之外來突發事故死亡，則保險公司依約即應給付保險金。保險公司辯稱本件有除外責任事由而拒絕理賠，即應舉證證明其權利障礙要件事實即甲酒後騎車且其血液中酒精濃度已逾法定標準，而非由甲之保險受益人證明甲並無酒後騎車情事。
另保險公司雖辯稱依車禍當時兩車碰撞位置與毀損狀態所示，甲駛經直行寬敞道路未減速或煞車，顯係高速行駛、完全無煞車之異常駕駛行為，已超出平日勞動後所生疲勞對駕駛行為所產生之影響，且甲曾有酒駕公共危險犯罪前科，足見其飲酒後仍可騎乘機車云云。然甲於車禍發生當日有無過度疲勞，以及曾有公共危險犯罪前科等情，均不足以證明甲當天係因酒後騎車導致車禍發生。

（二）本件經臺灣大學醫學院暨附設醫院毒藥物鑑定暨檢驗中心（下稱臺大醫學院）第1次鑑定認為，醫院係以生化法檢驗甲之血液中酒精濃度，因生化法不具有酒精檢驗的特異性，雖然抽血時間距離死亡時間可能很短，但因為人休克所產生的乳酸也可在短時間內產生累積，此案沒有特異性高的檢驗結果，故無法判斷甲是否有飲酒。甲血液中乳酸以及其他可能影響該方法測定血液中酒精濃度的物質濃度，的確可能會導致血液中酒精濃度檢測高達上開數值，該濃度可能為偽陽性反應。使用免疫酵素分析法檢驗血中酒精濃度，檢驗數值結果會受到乳酸及乳酸去氫酶干擾，所以有可能造成處於休克或死亡狀態病人的血液中無酒精或遠低於法令標準，檢測結果卻出現血中酒精值超過法令標準的問題。有臺大醫學院函附鑑定（諮詢）案件回覆書可按（見原審卷一第250至252頁）。
本件再送臺大醫學院第2次鑑定，此次鑑定足證甲之血液檢驗報告係依酵素分析法做成，該方法僅足以為篩檢性診斷，並非確認性診斷，故其檢測乙醇數值有偽陽性可能，並不足以證明甲生前酒後駕車致發生車禍事故。

判決全文請參：司法院法學資料檢索系統   臺灣高等法院108年度保險上字第23號判決

事實：
某甲於98年12月發生車禍前前患有腰椎退化舊疾，於95年11月9 日接受腰椎第4、5 節減壓、骨融和及固定手術後，可以行走、正常工作，並固定至衛生署新竹醫院門診追蹤。但自98年12月14日發生車禍後，造成左下肢疼痛、無力、行走困難，經肌電波及神經傳導檢查顯示神經根病變更嚴重，向三家保險公司請領殘廢給付皆遭拒絕。

法律問題：保險公司主張某甲之現存傷病未構成「殘廢程度與保險金給付表」第7級殘廢，以及現存傷病是其原有舊疾惡或所致，與係爭車禍無關聯性，有無理由？

實務見解：

（一）本案法院判決3家保險公司共應給付被險保人新台幣532萬元。

（二）法院採認被保險人診治醫師之到庭證詞，認定原告所罹外傷性腰椎損傷合併左側第五腰椎神經根損傷之傷害，係98年12月14日車禍所致之意外傷害，換言之，與原告於98年7 月2 日向被告全球人壽投保前之疾病無因果關係；原告所受前開傷害，已符合兩造保險契約附表第1 項神經第1-1-4 項內容之第7 級殘廢，及第9 項下肢第9-4- 10 項內容第7 級殘廢程度，原告得請求理賠金百分之80。

判決全文請參：司法院法學資料檢索系統 臺灣新竹地方法院101年度保險字第10號民事判決

事實：
某甲於98年12月發生意外工傷，自99年2 月26日至100 年4 月20日止，持續在醫院治療後，診斷證明書證實其右手姆指、食指、中指及無名指共4 指之中手指節關節活動仍僅餘18度、45度、25度、30度；右手手指已喪失生理運動範圍二分之一以上。某甲向某保險公司主張已符合團體傷害保險單示範條款「殘廢程度與保險金給付表」第8-4-4 項「一手拇指、食指及其他任何手指，共有4 指永久喪失機能者」之第8 級殘廢，應獲保險金額30% 即90萬元之給付，卻遭該保險公司拒絕。

法律問題：保險公司主張：
（一）被保險人雖有工傷，但與其手指活動相關之骨骼、肌肉及神經組織皆無明顯之損傷，依臨床醫學實務判斷應不致喪失活動範圍二分之一以上；
（二）另經查訪原告活動，原告可正常騎乘機車，右手可握加油手把，且能以右手握住機車車身後，在平地上將機車架立，實難認原告右手手指實際活動程度與其所提供之殘廢診斷證明內容相符，而符合保險殘廢項目；
（三）被保險人日後仍有恢復可能，不符合殘障標準。有無理由？

實務見解：

（一）依鑑定結果，病患洪○○係罹患右手關節囊肌腱粘黏，致手指活動度受損。

（二）依據檢附之光碟錄影紀錄，病患可騎乘機車及獨立停妥機車，此與鑑定結果認為該病患右手拇指、食指、中指及無名指等四指活動喪失生理範圍二分之一以上，以及右手腕喪失生理運動範圍二分之一以下之結果並無矛盾，係因病患之右手仍有部分功能可抓握。

（三）機能永久喪失及顯著障害之判定，以被保險人於意外傷害事故發生之日起，並經6 個月治療後的結果為基準判定，但立即可判定者不在此限（參見系爭保險契約「殘廢程度與保險金給付表」「註10-1」、「註15-1」）。本件原告自事故發生日起經治療6 個月，其右手拇指、食指、中指及無名指等4 指既已喪失生理運動範圍二分之一以上，依據系爭保險契約「殘廢程度與保險金給付表」，自已符合第8-4-4 項之殘廢等級第8 級標準。

判決全文請參：司法院法學資料檢索系統 臺灣苗栗地方法院101年度保險字第5號民事判決

事實：
被保險人甲向被保險公司投保平安意外傷害險，保險金額合計為480萬元，嗣於101年4月發生車禍意外，經醫院於診斷為「因股骨閉鎖性骨折，術後未完全癒合，右下肢無力，遺存顯著運動障礙，須持杖步行，無法蹲下，勞動力比一般人明顯低下」，向保險公司申請理賠。
遭保險公司以甲肢體障礙狀況係因其本身患有脊椎側彎所致，應屬疾病而非意外；且上訴人肢體障礙狀況不符合保單「殘廢程度與保險金給付表」所列之事項，拒絕理賠。

法律問題

（一）診斷證明書記載之右下肢傷勢是否必須完全吻合保險單「殘廢程度與保險金給付表」附表各項次所載文字內容，始得請求殘廢保險金？抑或只要殘廢之「嚴重程度」相當，即得請求殘廢保險金？

（二）甲如有符合上項之殘廢程度，是否係因101年4月發生車禍意外事故所致？

實務見解：

（一）系爭保險契約附表將殘廢分為9級75項，則甲之殘廢程度究須與系爭附表所列級距文字完全吻合，始有保險金給付；抑或其殘廢程度在系爭附表1至9級之間亦屬系爭保險契約之承保範圍，非無疑義。

被保險人甲下肢各關節喪失生理運動範圍程度較附表第9-4-13項次之第9級殘廢程度為嚴重，而尚不及附表第9-4-10項次之第7級殘廢程度。其障礙程度事實上已相當於附表所定下肢機能障害之程度，如僅因未能符合附表所列殘廢級距之文字說明，即認非屬保險承保之範圍，顯有違系爭保險契約之本旨；並與一般投保人之合理期待不符而不利於被保險人，依疑義有利於被保險人之解釋原則，應認甲之下肢機能障害程度亦包含在系爭保險契約承保之範圍內。（另參照最高法院103年台上字第1721號判決意旨）

摘要：只要被保險人殘廢之嚴重程度與殘廢給付表附表某項次相當，即得依該項次所定之比例請求殘廢保險金額，不必吻合附表所列殘廢級距之文字說明。

（二）保險事故縱使有多數發生原因，只要其中一者屬保險契約承保範圍，基於保險契約之主要目的在於補償被保險人因不可預料或不可抗力之事故所致之損害，保險公司即應負保險金理賠之責。甲雖原罹有腰椎慢性神經根病變之疾病，然如未發生系爭意外事故之傷害，仍不致造成其右下肢機能障害達附表所定第9級殘廢程度，是應認甲之右下肢殘障與其因車禍意外事故致股骨骨折之傷害間，具有相當因果關係。

摘要：若身體某部位在發生意外事故前已罹患某固有疾病尚但未達殘廢程度，發生意外事故後該身體部位之病情始惡化達到殘廢程度，則「意外事故」與「該身體部位呈殘廢狀態」兩者間仍有因果關係。

判決全文請參：司法院法學檢索系統 台灣高等法院104年保險上字24號

事實：
某甲車禍受傷，治療後仍有兩側肢體不全性癱瘓、平衡功能障礙、認知功能障礙，日常生活無法自理，部分需人協助等情，向乙保險公司依強制汽車責任保險請求給付保險金。兩方對某甲情況所屬之殘廢級別認定產生爭執（某甲主張2級；保險公司主張7級），經訴訟釐清後乙保險公司同意依某甲之主張為給付，惟仍拒絕支付遲延給付保險金之遲延利息。

法律問題：
（一）保險公司是否得以金融消費者評議中心的評議結果，作為拒絕理賠之正當理由？
（二）「對保險給付之內容有疑慮並在訟爭中」，是否可作為保險公司因不可歸責於己之事由遲延給付保險金，故不需給付遲延利息之正當事由？

實務見解：
（一）本件財團法人金融消費者評議中心顧問醫師根據A、B醫院在系爭車禍事故發生6個月後所出具診斷證明書，皆提及原告現有多重神經障礙及日常生活無法自理，理應符合第2級殘障等級。但被告保險公司回覆之意見，並非認定某甲現存神經學症狀能從事輕便工作，或完全不符合第2級或第3級殘障等級；而是對於某甲之嚴重程度缺乏可以定量的量表疑義，未提供「簡易智能狀態測驗（MMSE）」報告、「魏氏成人智力測驗」（WAIS）或「臨床失智評估量表」（CDR），尚難認定某甲符合障害項目第2等級等語，拒絕依第2級別為殘障給付。

（二）
1、按保險法第34條第二項規定：「保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。」保險公司是否可歸責，即應從有利於請求權人方面為解釋，亦即除非有具體原因可認保險公司遲延給付乃屬不可歸責，否則尚不得僅以其對訟爭之保險給付有所懷疑，即認其不可歸責而得免除其給付遲延利息之責任。
2、查前述A、B醫院出具之診斷證明書已足證某甲符合第2級殘障等級，某甲復於102年5、6月提供「簡易智能狀態測驗（MMSE）」及「魏氏成人智力測驗」（WAIS）等相關證明文件，乙保險公司自得開始為調查、估算之程序，確定理賠範圍並據以判斷核付保險金。但乙保險公司以兩造間關於被告殘廢程度仍有爭執，於C醫院102年12月提出鑑定函覆後，始於103年3月給付保險金，自屬因可歸責於自己之事由，未在法定期限內為保險給付，以防止保險公司以調查程序為藉口，遲不確定是否賠償及賠償範圍。

判決全文請參：司法院法學檢索系統 臺灣新竹地方法院103年度保險字第5號民事判決